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引用 【转载】 十一、冠状动脉粥样硬化性心脏病   

2015-01-27 23:10:02|  分类: 心脑精神情志 |  标签: |举报 |字号 订阅

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严世芸

冠心病可划入中医的 “心痹”或“胸痹”的范畴。痹者,不通之义。分析病机不外虚实两端,有因实而胸阳心脉痹阻,有因虚而血滞胸阳不振。具体而言,实者又有气滞、血瘀。痰浊之分,虚者也有阴虚、阳虚,气阴两虚之别,且多兼夹而病。治疗也当据证灵活加减,未可执一方而通治其病。

辨虚实兼夹,不执一方

1.实证

胸痹实证大要有五,曰痰,曰瘀,曰寒,曰食积,曰气滞。上揣仲景之意,下度临床之证,实证当以痰、瘀、气滞为常见。凡胸痹之属于实证者,多见于身体壮实或病起不久的患者,治疗以祛实通脉,舒展胸阳为主。

①气滞:气滞上焦,胸阳失展。临床表现以胸闷为主,或伴有得嗳气、矢气则舒,时欲叹息,脘胀等症,气滞重者可有胸隐痛而不固定,苔薄白,脉细弦。治疗:瓜蒌薤白郁金、丹参。胸闷重者可另加枳壳,兼有一些寒象者加桂枝,此外沉香粉也可酌情选用。

②痰饮:痰浊闭阻心脉,胸阳失展。临床又有痰饮、痰浊、痰火、风痰之别。

痰饮:胸闷重,胸痛轻,咳唾痰涎,苔白腻,脉滑;兼湿者,可见口粘,纳呆,倦怠,便或软。治疗:枳实瓜蒌薤白头、半夏、茯苓,或可合用苓桂术甘汤之类。

痰浊:胸闷为主,或兼胸痛,痰粘,白腻带干,或淡黄腻;若痰稠,色或黄,大便偏干,苔腻而干,或黄腻,是为痰热。治疗:竹茹枳实茯苓、半夏、陈皮甘草瓜蒌,痰热者加黄连

痰火:胸闷为主,或兼胸痛,痰黄稠厚,心烦,口干,大便干,苔薄黄腻或黄腻或白腻而干,脉滑数。治疗:枳实瓜蒌郁金茯苓、海浮石、海蛤壳黄连

风痰:舌红或兼有中风后遗症,苔腻。治疗:可据病情选用南星、菖蒲、天竺黄、竹沥、生姜汁、川贝母枳实瓜蒌、半夏、茯苓、礞石滚痰丸等。

此外,若痰与寒合,痹阻胸阳,闷痛明显者,可予瓜蒌薤白桂枝汤:必要时可参入细辛、乌头之类;若痰气交阻,又当增入郁金厚朴枳实之类。

③血瘀:瘀血痹阻,心脉不通。临床表现,胸痛为主,疼如刺,甚或彻背,面色灰黄,舌有瘀斑或舌质黯,舌下青筋,重者舌质青紫,面色灰黑,脉细弦或涩,即《证治准绳》中所谓的死血心痛。治疗:丹参、当归、川芎、郁金,血瘀较重者加桃仁红花赤芍,瘀较久者,加虫类搜剔,如地鳖虫、全蝎等:胸痛剧者,乳香、没药、失笑散、细辛等选择而用。

血瘀证常与气滞、痰浊等症并见,临床处理也当有所变化,灵活掌握。

气滞血瘀:根据胸痛、胸闷的程度和性质以及有关的症状表现,判断气滞、血瘀孰轻孰重,抑或并重。治疗:以气滞为主,兼有血瘀,按气滞用药,适当加些活血药(活血不能太重),如选用当归红花益母草泽兰叶、丹参、赤芍等养血活血之品,必要时可参入一些柏子仁、淮小麦等养心之品。血瘀重而气滞轻者,可按血瘀用药,加地鳖虫、莪术等,与瓜蒌薤白郁金枳壳等理气药同用。

血瘀夹痰浊:临床可表现为胸闷,多吐痰沫,胸痛固定,或痛如刺,舌边青黑或瘀斑,苔白腻或厚。治疗:治痰浊方药合桃红四物汤加地鳖虫,但临床辨证还须分清痰、瘀的主次轻重,然后遣方用药。

此外,痰、瘀、气滞三者相兼为痛,临床并不少见,也应辨清主次轻重,方可用药。然而,需要提及的是,目前治疗胸痹,因受西医某种理论的影响,临床弃辨证而偏执于化瘀者不少,投药亦不分轻重,这样恐不为功,反有戡言之虞。

④寒凝血脉:胸背疼痛较剧而冷,或见口唇青紫,苔白。究其病因病机,一为浊阴上占清阳之位,阴霾蔽空,抑遏阳气;一是寒客胸旷,阳不胜寒,心脉凝泣。前者治当宣泄浊阴以通阳,药取桂枝细辛生姜附子合瓜萎皮、薤白头等滑利气机之品;后者当可取乌头、附子、荜拨、良姜之类。对于寒邪凝脉,在临床上当须注意与阳虚生寒之证的区别,用药也有不同。

总之,胸痹一证虽有纯属实证者,但总的来说见之不多。在临床上应予注意。

2.虚证

胸痹虚证临床诚属多见,究其原因,其病多发于中老年,经所谓“年四十而阴气自半”,体质已弱,加之本病每迁延日久,故易罹虚证,治疗也宜扶正补虚,振奋胸阳为主。

①心气虚:心气不足,血滞心脉,胸阳不展。临床表现以胸闷隐痛、气短等症,每自动而引发为其特征,心悸且慌,倦怠乏力,面色白,或易汗出,舌淡红肿,苔薄,脉虚细缓等症。治疗:党参黄芪白术茯苓甘草黄精等为主。在心气虚的胸痹中,常可兼见脾气虚、肺气虚、心神虚,抑或伴见中气不足等症,治疗时必须兼顾,参苓白术散、生脉散、甘麦大枣汤、补中益气汤等方,均可灵活选用。

②心阳虚:临床亦颇多见。一般的心阳虚,除可见心气虚的症状外,更可出现背冷畏寒、手足欠温、唇舌青紫、心胸疼痛阵作,舌淡润或淡白,脉沉细或微,临床进一步发展则可见心肾阳虚之证,如四肢不温,畏寒加重,气息短促,面足浮肿,心胸疼痛较重。治疗:心阳虚除取心气虚的药物外,宜加用桂枝附子干姜、炙甘草之类;心肾阳虚之胸痹可更用仙茅、仙灵脾、补骨脂、苁蓉、肉桂鹿角片(或鹿角胶)等;浮肿者可取济生肾气丸、五苓散、真武汤之类。阳虚之胸痹,常见寒胜,浊阴痹阻心脉,故作心胸疼痛。止痛除用乌头、细辛等品之外,可更加赤石脂,以护敛阳气。阳虚之胸痹,平时调理,则应据阴阳互根、阳虚可以及阴、“善治阳者,必于阴中求阳”等理论,用右归丸之类调治。

③心血虚:临床除面色萎而无华、心悸、失眠等症之外,由血虚心脉失养,亦常见心胸隐隐作痛,痛势较缓,这与瘀血痹阻心脉的疼痛不同。治疗:当宜益气而养心血,药如当归黄芪、川芎、白芍等;若脾运尚健者,可用熟地,甚至重用。此外,丹参、仙鹤草、益母草、功劳叶等也属常用。血虚而心神失养,又可配合归脾汤之类。平时调理可常服十全大补九。

④心阴虚:心阴不足,血稠行涩,心脉失畅。临床表现胸闷,动则胸痛胸闷加重,心悸,面色正常或面红升火颊红,自觉内热、盗汗、口干;热象明显者,兼见咽干而痛,但红不肿,心烦不得卧,便艰,低热等症。舌红或绛少津,苔薄或剥,甚或舌光红而干,脉细数。治疗:北沙参、麦冬五味子、玄参。若兼见热象,不重者加丹皮、地骨皮白薇鳖甲;重者可加生地、赤芍黄连知母等,而去五味子。心阴虚心火旺者可合导赤散、朱砂安神丸等;老年衰弱,肾水亏乏,胸痛、腰膝酸楚、耳鸣耳聋、足跟痛,当合六味地黄丸、左归丸之意;五心烦热、升火颧红,当滋水济本,以制阳光,常取知柏八味丸、大补阴丸等;阴虚内热,胸中灼痛,则可更加蒲黄、木通。心阴虚、心神不宁者,天王补心丹可以常服。若兼见肝肾阴虚,也应据症加减。

⑤气阴两虚:临床表现胸闷痛,心悸且慌,气短乏力,心烦,时有升火,口干,舌红胖苔薄,或淡红胖少苔,脉虚细带数。临床辨证,尚须分别气虚为主,兼有阴虚,抑或阴虚为主,兼有气虚。治疗:党参、沙参、麦冬黄芪。临床未见明显胸闷胸痛者可加五味子,但若胸闷、胸痛、气短等症因动而作,则五味子不在禁忌。根据气虚、阴虚的主次,治疗用药还应灵活化裁。

胸痹虚证,临床常见,治疗当应补益。不可片面理解胸痹之“痹”字,以为“痹”者不通之义,对于补法,违忌莫深,唯恐加重壅塞。须知因虚也可导致心脉痹阻,而辨证施补,正是通痹的图本之法。如若于胸痹但知理气、活血、化痰以通脉一法,则于胸痹虚证是十分不利的。当然,对于胸痹虚证在运用补法的情况下,适当选用一些通脉之品也是必要的,兼顾其标,于治疗疾病也是有利的。冠心病每多本虚标实,治用通补是十分重要的大法。

目前临床中,不少冠心患者或某些医生,把冠心苏合丸、麝香保心丸等芳香通窍的成药作为冠心病的日常用药,每日服用,久之,必致辛香耗伤正气,于虚证更是不相宜的,应当纠正。

3.兼夹证

前面所述,是冠心病辨证的典型证候,而临床所见,常常是这些典型证候之间相互兼夹,下面就虚证和实证间各种证候的相互兼夹谈一些治疗体会。

①心气虚夹气滞:临床可见心气虚的症状,伴有胸闷作胀,嗳气,腹胀,得矢气则舒等症。治疗:于补心气中加入调理气机之品,如太子参白术甘草香附郁金枳实等等,辨证而用。

②心气虚夹血瘀:临床可见心气虚及血瘀之证,治疗:宜补心气中合桃红四物汤之类,养血活血。活血药不能用得太重,也不宜用破血药,避免伤正。

③心气虚夹痰浊:临床可见心气虚之证,伴有胸闷多痰,苔白腻或白滑,或淡黄腻。治疗:补心气的药应选择平和轻补之品,如太子参白术甘草之类,以后再视服药后的反应,考虑是否加重补气之力;痰浊用药如瓜蒌薤白、二陈汤、温胆汤之类。如见有心阳虚、痰热等表现时,用药也须随之加减。

④心阴虚夹气滞:临床可见心阴虚的症状,兼胸闷、嗳气、腹胀等症。治疗:用心阴虚的方药,合理气之品,但理气药忌温燥,瓜蒌郁金枳实、八月札、绿萼梅、玫瑰花合欢花、川楝子、延胡索等,可供选用。

⑤心阴虚夹血瘀:临床可见心阴虚的症状,兼胸痛固定而较剧,面色灰滞,舌质青紫,瘀斑等。治疗:用心阴虚的方药,合活血之品,轻者可用泽兰叶、益母草等,一般可选用赤芍、丹参、桃仁红花之类。

⑥心阴虚夹痰热:临床可见心阴虚的症状,兼苔黄腻、白腻而干,胸闷多痰等症。治疗:心阴虚的方药合黄连温胆汤去半夏,加瓜蒌、海蛤粉等。

此外.另有一种阴虚痰饮者,即冠心病兼有慢支,本证治疗颇费周章。特别是舌红伤阴,甚或舌光红,痰稀而多,用药棘手。治疗可用沙参、麦冬、半夏、淮小麦、炒枣仁、金匮肾气丸等。

⑦气阴两虚夹痰浊:气阴两虚夹气滞,气阴两虚夹血瘀,其临床表现是气阴两虚兼有有关症状。治疗用药可综合上述心阴虚、心气虚兼夹症的治疗原则,立方遣药。

4.夹杂证

冠心病可与许多其他疾病同时存在,如高血压、胃病等。此外也可常夹心律失常,对于这些夹杂症的辨证治疗,应首先辨清冠心病的类型,然后在治冠心病的同时,兼治夹杂症,在保证冠心病治疗的前提下,兼用一些治疗夹杂症的药物。例如,冠心病兼高血压,我们应首先确定冠心病之属心气虚、心阴虚、心阳虚、气阴两虚、痰瘀气滞等,然后参入一些治疗高血压的药物,而随着冠心病类型的不同,治疗高血压的药物也随之而不同。其他如夹杂胃病、心律失常的治疗也一样。(证、方从略)

总之,冠心病是一种慢性疾病,临床变化多端,我们必须详察细辨,灵活用药。我们治疗冠心病在于阻止其进一步发展,着眼于远期疗效,不能随心所欲,图一时之快。

判定预后,重视舌诊

1.观察舌苔有助于了解病邪为患之轻重深浅。病之初,轻症(心梗部位局限前间壁或局灶性者,范围不大,无严重并发症或合并症)常见薄白苔。重症(心梗范围较广,有严重并发症或合并病)虽仅发病数小时或1、2天,即可出现薄腻苔或厚腻苔,甚至黄腻苔(须排除吸烟之影响)。病情进展中,轻症一般演变顺利,舌苔变化较少,可以始终是薄白苔,亦可在病程第3、4天时出现黄苔或白腻苔,经治疗常较快地化为薄白苔,病情随之好转而进入恢复期。因此,凡病初舌苔不厚不腻,病程中变化不多,治疗后恢复较快者,大多提示病情较轻。预后较好;而重症一般较早出现黄腻苔,若经治疗而腻苔易化者,常有转危为安之机;腻苔持久不化或日见加重者,常伴恶心、呕吐、呃逆、便秘等脾胃证侯,预后多险恶。

2.观察舌质变化有助于了解心脏功能与正气盛衰程度。冠心病人之舌质以暗红或淡暗、紫斑等紫舌多见。如心肌梗死患者初起胸痛剧烈时,舌质紫气加重或转晦暗少泽。经治疗疼痛缓解,舌紫可减轻。红绛舌而苔黄腻者,病情多较复杂严重,治疗多有矛盾,预后多差。若淡暗舌渐转轻度红舌,多属正气渐复,乃好转之兆,常见于急性心肌梗死恢复期。临床也可见到光红无苔的舌象,如其变得越来越红绛而暗,且干燥无津液,则是病情恶化的表现。

治法方药选用原则

1.治法当按病情之缓急轻重而定:胸痹心痛发作较甚时多以治标为主。为求速效,首选芳香温通剂作临时治疗,继之可按辨证选用活血化瘀或/和宣痹通阳剂以控制其反复发作。症状缓解或控制后,欲图巩固,或胸痛不甚而伴心悸、气短等其他症状者,则以标本兼治为宜。

2. 方药与剂型选用适当可以影响疗效:速效芳香温通剂以成药为宜,主要用于急性发作时,如苏合香丸、麝香保心丸与速效救心丸等均可使用,见效较速,但不宜作为防治本病之基本药物。

在本病不同发展阶段,本虚标实的缓急轻重不一,加之禀赋有别,心肌受损与功能减退的程度与速度亦不相同,且因邪正相干,病情多有变异。临床表现虽有共性之处,但亦需慎察其错综变化而辨证施治,非一法一方能获全效。因此在本病不同发展阶段,发挥辨证论治的优越性,仍属必要而且是有益的。

1.心绞痛发作期:若以胸闷为主症,多予宣痹通阳方药,常取瓜蒌薤白半夏汤加减,基本方:瓜蒌皮15g 薤白头10g 半夏12g 桂枝12g为基本方药,酌加当归红花郁金、丹参等和络理气之品。痰浊化热而见痰热证候者多用黄连温胆汤加减:黄连6g 半夏12g 竹茹12g 胆星12g 菖蒲12g 郁金12g 枳壳12g等。若以胸痛为主症,多以益气活血化瘀为主,我常选用补阳还五汤加减。基本方:生黄芪30g 桃仁12g 枣仁12g 川芎12g 当归12g 红花6g 地龙12g。如兼见寒凝或阳虚证侯,当选加通阳或温阳之品,如用桂枝、仙灵脾、细辛附子等药同用。临床上胸闷、胸痛往往并见,因此多将以上治法配合应用。

2.心绞痛改善或缓解期:治疗应该标本兼顾,通补兼施,按辨证或以补为主,或以通为主,相互兼顾,灵活变化。从冠心病的流行病学调查看,本病多发生在40岁以后,以50~60岁为高峰期,此时处在人之肾气渐虚之时。肾阳为脏腑功能活动的根本,肾阳不但可助心阳,又可助脾阳对水谷之精微和津液的运化,心阳失去肾阳之温煦,则致心阳不足,同时脾阳失肾阳之温煦,久而形成脾阳虚,脾阳虚则运化失司,痰浊内生,阻塞心脉,即发生心绞痛。我们在临床观察中发现冠心病患者中存在着不同程度的肾虚症状。如腰酸腿软、耳鸣耳聋、脱发健忘、畏寒肢冷、大便溏薄、小便清长、自汗气短、失眠盗汗、遗精阳萎、脉尺弱等肾虚症状。基于以上理论,我们用温肾益气化瘀方药,佐以辨证加减,经过多年大量临床验证,均能收到显著疗效。常用温补肾阳的药:仙灵脾20g 补骨脂12g 熟地20g 鹿角片10g 山茱萸肉12g 附子10g 猪苓15g 茯苓白术15g 白芍15g等。

3.补肾活血治疗冠心病心律失常:冠心病心律失常多见于中老年人,年龄增长是本病的重要易患因素,男性患者几乎在40岁以上,而女性则在绝经后发生率显著上升。肾阳不足,命门火衰,心火失于温养则心阳不振、心神失守而发为惊悸怔忡、心中空虚、惕惕而动;肾阴亏虚,虚火上扰,心阳独亢,则心失宁静,心悸动而烦。心阴为致病之标,肾为受病之本,故治上者必求其下,欲养心阴,必滋肾阴,欲温心阳,必助肾阳。肾为生命活动的原动力,肾阴亏虚,津液不足,脉络空虚,则血滞脉络;肾阳不足,温煦推动血行之力减弱,血流减慢,亦滞脉络;若肾中真阳衰竭,阳虚生内寒,寒则血凝,也将导致瘀阻脉络。可见肾虚为病,无论是肾阴虚还是肾阳虚,都将发生因虚致瘀的病理改变。由于血脉瘀阻,心失所养,神无所主,故见心悸、心痛、胸闷等症。脉络瘀阻,血行不畅,则有碍肾精的充养、肾气的化生,故补肾有助于血脉的流通,活血又利于肾阴、肾阳的化生。因此,对于本病的治疗,我们主张以补肾为主,临证还须详察心动过速还是心动过缓。

①温肾助阳、活血通络 用于冠心病缓慢型心律失常。常见心慌胸痛,心胸憋闷,气短息促,头晕乏力,畏寒肢冷,唇色紫暗,舌体胖嫩,舌质淡红,脉沉细、迟或结代。基本方:附子12g 细辛6g 仙灵脾20g 补骨脂12g 生地20g 熟地20g 鹿角片10g 女贞子12g。生黄芪30g 桃仁12g 川芎12g 当归12g 红花6g 地龙12克。方中附子、仙灵脾、鹿角片温阳补肾,散寒通脉;脾为后天之本,肾阳虚可累及脾阳,加入黄芪党参补益脾气、温运脾阳,兼补心气;佐以川芎、红花地龙桃仁活血化瘀,标本兼顾;同时注意阴阳互补,故加生地、熟地、女贞子、当归补血养阴。诸药合用,使肾阳得复,心阳旺盛,气血流通,心有所养,则悸痛自止。

②滋阴补肾、活血复脉 用于冠心病快速型心律失常。常见心慌心烦,胸痛阵作,胸闷气短,口干盗汗,腰酸乏力,头晕耳鸣,舌质暗红,少苔或无苔,脉细数、促或疾。基本方:炙甘草20g 麦冬12g 阿胶9(烊化) 生地20g 熟地20g 麻仁12g 桂枝12g 苦参15g 桑寄生30g 首乌20g 黄精15g 桃仁12g 枣仁12g 川芎12g 当归12g 红花6g 地龙12g。方中炙甘草汤益气养阴复脉,首乌、黄精滋阴补肾,桃仁、川芎、当归红花地龙活血化瘀,通络止痛,苦参、枣仁清心安神。临床用药应始终注意补不助邪,补之能受方可,以上诸药配伍,滋肾济心、祛瘀通络,使肾阴得复,心血渐充,则心能自守,神能自安,悸忡能除。

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