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引用 【转载】 十二、急性心肌梗死   

2015-01-27 23:09:32|  分类: 心脑精神情志 |  标签: |举报 |字号 订阅

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严世芸

急性心肌梗死是一个死亡率很高的疾病。近年来,这个病种的国内死亡率有较大幅度下降,其中中医中药发挥了一定的作用。所以,研究中医中药对心肌梗死的治疗规律,对提高治愈率有重要意义。

心肌梗死的病机是本虚标实,其本虚可以是阳虚、气虚,也可以是阴虚、阴阳两虚,甚至阳微阴竭、心阳外越。不能只强调阳虚而忽视阴虚。其标实不仅是痰、饮。也可以是气滞、血瘀,同时又有兼热兼寒的不同。还须指出,标本之间是相互影响的。例如,阳虚及阴、阴虚及阳的病理变化在心肌梗死的发展过程中并不少见;又如,痰浊可以引起或加重气滞血瘀,痰瘀可以互结;阴虚与痰热常常互见,痰热也易于伤阴;阳虚则与寒痰、寒饮常常互见,寒痰、痰饮又易于损伤阳气等。治疗急性心肌梗死必须强调辨证施治,它比一般协定处方的效果要好。我们体会只要抓住“阴”(阴虚)、“阳”(阳虚)、“痰”(分寒热)、“瘀”(因气或因邪)四个字及“心气虚弱”、“心脉痹阻”、“胸阳不展”等基本病机,然后结合病情进行分辨,就易于掌握了。

以下从三个方面介绍:

1. 补和通的问题 急性心肌梗死,因其本虚,所以要补;因其心脉痹阻,所以要通。临床上必须根据病情的标本虚实、轻重缓急,而兼顾通补。如果临床表现以本虚为主,当先扶正补虚,一般多用于阳微阴竭的厥逆(寒厥、热厥)之证;若以标实为主,当先祛邪通脉。一般只用于身体壮实、虚证不明显的心肌梗死患者。同时必须注意这种方法要随疾病和治疗的发展而灵活掌握。

由于“脉不通”是心肌梗死的基本病机,所以“通”法是治疗本病的基本法则。除了阳微阴竭的厥逆证外,即使虚象显见而用补法时,也不可忘“通”字。这里强调“通”法是在重视本病是本虚标实,治宜通补的前提下提出来的,这与对心肌梗死只用活血通脉的方法不同。同时在治疗用药上权衡邪正两方面,掌握好“祛实通脉不伤正,扶正补虚不碍邪”的原则。治疗心肌梗死的常用方药:

阳虚、气虚:重用党参;阳虚较明显时加用附子;苔白腻或白滑、胸闷,症属痰饮或痰浊,胸阳失于宣通之证,痰浊可用半夏、南星、菖蒲、白芥子、川厚朴等;痰饮则与真武汤、苓桂术甘汤同用,通阳可予瓜蒌薤白桂枝等。

阴虚:用生地、石斛、玉竹、生脉散(气阴虚时用党参,阴虚时宜用北沙参)。在选用养阴药时,不宜过于滋腻,以免助痰滞气。若兼见苔腻而干或黄腻苔等痰热症候,方选黄连温胆汤、小陷胸汤,或加入胆星、菖蒲、天竺黄等药。若见胸闷等心阳失宣的证候,宣通阳气可酌情选择瓜蒌生姜汁之类。薤白偏温,要权衡而用。

心肌梗死既是心脉痹阻不通,活血通脉当然是重要的治法。但是活血药的应用要根据病情进行选择。当归、丹参、红花、参三七桃仁益母草泽兰叶等性味平和而又能活血行血养血之品,在证属阳虚或阴虚的心肌梗塞中均可选用。川芎、失笑散、乳香、没药等,药性偏温,一般宜用于阳虚病例;阴虚病例中可选择赤芍、丹皮、蒲黄等凉血活血的药物。破血药应尽量避免,以免耗伤正气。

心肌梗死中血瘀的形成与气虚、气滞、寒邪、痰湿的关系密切。气虚与痰前已提及。气滞可单独形成血瘀,也可与其他原因相并(如痰,寒)而成血瘀心脉痹阻。气滞当须行气,常用瓜蒌薤白滑利气机,通常在阳虚病例中用降香檀香、沉香、延胡索等;在阴虚病例中用郁金枳壳香附佛手、绿萼梅等,倘因寒致瘀,疼痛明显,苔白润,脉弦紧,除用附子外,还可选用吴茱萸生姜细辛川乌等。

2.防厥防脱的问题。防厥防脱是降低心肌梗死死亡率的关键。即在治疗心肌梗死的整个过程中都要警惕厥脱的发生。要注意以下几个方面:①厥脱:无论阴虚型或阳虚型心肌梗死都可有厥脱之变,值得注意的是在心肌梗死患者中,阳虚者比阴虚者更容易发生厥脱的变化。②神:精神萎靡,日渐发展而呈烦躁不安时,要充分注意,烦躁一症可见于阴虚火动,也可见于阳虚、虚阳上(外)越。如果在烦躁的同时伴有惊恐之状,需防其突变。③气息:心肌梗死的患者大多有气短的表现,如气短之症逐渐有加重趋势,要及早采取措施,若到出现喘促之症时再采取措施,未免太晚。④汗:动辄汗出或自汗,也是心肌梗死的常见症状。若汗渐增多,即应着意。如汗出较多,要虑其脱变,即所谓“汗多亡阳”、“津脱者汗大泄”。 ⑤疼痛:剧烈的疼痛可致厥,名曰痛厥。对于心肌梗死心绞痛较剧烈而持续不缓解者,应及时设法止痛,以防厥变。⑥温度:凡见四肢及鼻尖部位温度逐渐下降时,即应及时处理,不要等到“冷”的程度,才重视。⑦舌苔:在心肌梗死的患者中,不少病例在发生厥脱前先有舌质渐变淡胖,舌苔变腻或滑;也有见光红而干(但常因补液而受到干扰)。仔细观察舌象的变化,有助于判断邪正盛衰以及病机的转归。⑧脉象:心肌梗死的患者出现下列脉象变化都应引起重视。脉象变细而无力,变数或变迟;脉象由匀变不匀以至出现结代脉,或者原有结代脉变得更频繁,都表示心气渐趋衰弱,病情恶化。以上变化如观察入微,及时采取措施,对防治厥脱大有裨益。使不少症情很重或合并休克的心肌梗塞患者转危为安。

3.关于通便的问题。心肌梗死患者常见便秘一症,由此而引起心跳骤停的情况并不少见,应引起注意。心肌梗死患者的便秘有阳结有阴结。由痰热或阴虚热结所致者,属于阳结;由阴虚液少或阳不化阴,浊阴结于大肠以及气虚推动无力所致者,属于阴结。阳结便秘而虚象不显者,可先予通便去实。如属阴虚热秘或阴结便秘,则宜兼顾其虚。

心肌梗死的病后尚需注意调理:(心肌梗死患者进入恢复期后,如果只有心悸心慌,而无胸闷胸痛之症,属虚证,宜以扶正为主;若有胸闷胸痛之症,治宜兼顾祛邪。(心肌梗死过了急性期,病情转缓,治疗亦应缓图,具体原则是:温阳而不伤阴,益气而不滞气,养阴而不滋腻,行血而不破血,行气而不破气。在心肌梗死稳定期则常用散剂:三七粉100g 血竭(研粉)100g 降香(研粉)70g 将三者和匀,装入中号胶囊,每次5粒,每日三次。

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