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四逆散   

2015-06-03 16:17:50|  分类: 中医经典 |  标签: |举报 |字号 订阅

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四逆散的临床运用
四逆散
[原文] 少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。[318]
[方药组成] 甘草(炙)、枳实(破,水清,炙干)、柴胡、芍药,上四味,各十分,捣筛,白引和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,去滓,以散三方寸匕,煮取一升半,分温再服。
[名医方论] 四逆散应该是典型的柴胡类方,何以少阳病篇没有出现,反而出现在少阴病篇。历代医家对本方的解释不尽相同,多数医家只是顺文解释,尤其对方后加减法,难以作出圆满的解释;另有些医家对此提出疑问,如柯韵伯说:“少阳心下悸者加茯苓,此加桂枝,少阳腹中痛者加芍药,此加附子,……不能不致疑于叔和偏集之误耳。”①
郑钦安在《伤寒恒论》少阴后篇13条言:“按少阴病而至四逆,阳微阴盛也。其中或咳或悸者,水气上干也;小便不利者,阳不化阴也;腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是,而此以四逆散主之,吾甚不解。”②
《新伤寒论校注》中载:少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。四逆散方:甘草二两(炙)、附子大者一枚、干姜一两半、人参二两。③
此“四逆散”与“四逆加人参汤”组成一致,仅剂量稍有不同。
另有:少阴病,气上逆,令胁下痛,甚则呕逆,此为胆气不降也,柴胡芍药枳实甘草汤主之。
柴胡芍药枳实甘草汤方:柴胡八两、芍药三两、枳实四枚(炙)、甘草三两(炙),上四味,一水一斗.煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。④此方组成与四逆散一致,然剂量服法不同,主治亦不同。
姚廷周认为:“考《伤寒论》丸、散、汤剂同名者,药物组成大致相同,且宋本之四味药不能治阳虚四逆,故以底本(即桂林古本)为是。”⑤
此外:《新伤寒论校注》中辩伤风病脉证并治第535条:风病,头痛,多汗,恶风,腋下痛,不可转侧,脉浮弦而数,此风邪干肝也,小柴胡汤主之;若流于腑,则口苦呕逆,腹胀,善太息,柴胡芍药枳实甘草汤主之。⑥此条更明白展示了四逆散与小柴胡汤之关系,笔者认为此条之方证似更符合临床实际。
清·莫枚士在《经方例释》中言:“成氏谓:热邪传入少阴,果尔则加减法中,何以反用姜、附、桂、薤等热物耶?其误明矣。此方之制,截取大柴胡之半,加甘草为之。……是此方乃大柴胡之减法也。”⑦
经方大师胡希恕对四逆散条文亦深表疑义,认为:“验之实践,四逆见本方证者甚少,故本方的应用,不必限于以上所述的四逆,凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者,大都宜本方。”⑧
[方证分析]:四逆散药仅四味,但组合严谨,其中包含的方根有:柴胡、甘草;枳实 、芍药;芍药、甘草;柴胡、枳实 、芍药。柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形,观小柴胡汤加减法,可知诸药可减,唯柴胡、甘草始终不减。《普济本事方》载柴胡散:柴胡四两、炙甘草一两。功能润心肺,止咳嗽,除壅热,解暑毒,推陈致新。治伤寒时疫,中々,伏暑,邪入经络,体疲肌热。
《金匮要略》中载枳实芍药散专治“产后腹痛烦满不得卧”,而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛。柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分。
此方药仅四味,却寓数方之功。其功效介于大、小柴胡汤之间,其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间;其证之虚不及小柴胡,实不及大柴胡。小柴胡因其虚,故参、草并用,大柴胡因其实皆不用,四逆散介于其间,只用草而不用参。
四逆散药性中正平和,寒热之性不明显,功用在于疏泄缓急,治邪气郁闭於内,气机失于条达,其肢冷似厥,却并非寒厥,亦非热厥,若强名之,则称为气厥或郁厥。正如《医综金鉴》曰:“今但四逆而无诸寒热证,是既无可温之寒,又无可下之热,唯宜疏畅其阳,故用四逆散主之。”
临床运用此方,不必拘泥于病证之寒热,关键是对柴胡体质及柴胡证的掌握。
四逆散似乎并没有明确的主证,更多的是或然证,其中腹痛是最关键的指征。这种腹痛部位多偏胸胁两少腹部,疼痛为胀痛,或挛痛。至于四逆一证,这类病人多半是体质使然,临床常见一部分人,平时并无甚病,但一到秋冬天凉,人未觉冷,而两手已先凉。这即是典型的柴胡体质。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。临床亦可见部分患者并无四逆表现,用此方而可获效者。
可以说四逆散证具柴胡证的腹痛或胸胁痛。四逆散证为:⑨
1.柴胡证或对疼痛敏感,经常手冷、对寒冷气温敏感,易紧张,肌肉易痉挛的柴胡体质;
2.胸胁苦满,疼痛、腹痛、腹胀;
3.脉弦,舌质坚老而暗,或舌有紫点。
[经验参考]:本方在具体运用时,不必完全拘泥于四逆,胸胁苦满等,但凡患者属柴胡体质,或病证与柴胡带(即肝胆经循行部位)有关者即可灵活选用。
[腹证]中度胸胁苦满,腹壁略凹陷,按之空虚而无抵当,腹直肌拘急,如棒状样紧张,触之白线深陷⑩。主要是两胁下满实,胸膈挛急或积聚。
[类方鉴别]:本方运用当与大、小柴胡汤,逍遥散及痛泻要方相鉴别。此外,其四逆还当与四逆汤之四逆证相鉴别,前者四肢厥冷,不过肘膝,以胸胁苦满、腹痛为主症,后者肢冷过肘膝,以但欲寐,下利清谷,小便清长为主症。
[临证加减]:
1.加半夏厚朴汤称为八味解郁汤,主治胸胁苦满、疼痛,伴胸闷咽如物梗;
2.加黄芩、山栀、薄荷、翘、称为八味除烦汤,主治胸胁苦满、疼痛,伴心胸烦热、失眠等症;
3.加半夏干姜散,主治胸胁苦满、疼痛,伴干呕、吐涎沫;
4.加平胃散,主治胸胁苦满,伴纳差、餐后脘胀、嗳气;
5.加小陷胸汤,主治胸胁苦满,伴心烦善怒,失眠,烦躁不安;
此外,加干姜治顽固性痉挛性咳嗽;加金钱草、海金砂治肝胆及泌尿结石;加四妙散治前列腺炎;加银花、丹皮治阑尾炎,如此等等,不胜枚举。
[临床应用]
尽管历代医家对四逆散的认识不一,尤其是四逆散的主证不明,更多的是或然证,但四逆散在临床上的应用仍十分广泛,且疗效卓著。
根据报道,胆囊炎胆石症、胆道蛔虫、肝炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃粘膜异型增生、胃神经官能症、胃下垂、顽固性腹痛、过敏性肠炎、腹泻、痢疾、呕逆、阑尾炎、阑尾脓肿、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、咳嗽、冠心病、经前期紧张综合征、更年期综合征、月经不调、痛经、输卵管不通、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎、神经性头痛、三叉神经痛、癫痫、梅核气、泌尿系结石、植物神经功能失调、阳痿、遗精、过敏性鼻炎、皮炎、高热肢厥、流行性出血热休克等均有用四逆散的。
使用范围之广,是其他方剂所不及的。本方临床运用十分广泛,实难以尽述,几乎各系统的疾病,均有使用的可能。据载日本汉医和田家治杂病100人,有50~60人用此方加减,成为其门人之佳话。
[治验案例]:
1.阳痿:笔者用此方本方治阳痿疗效甚佳。曾有一周姓患者新婚数日来诊,诉阳痿不举、观其面色无华,形体赢瘦,按一般辩证,当属虚证,宜选桂枝龙牡汤加味,当时为试此方之功效,仅投原方未作加减,不料却有非常之效。
2.小便失禁:张某,八旬高龄,忽小便失禁达半月之久,外院诊治不效,欲行手术探查,患者及家属不从,转我院,邀余诊治,观其人虽年事颇高,却无虚赢之象,非肺肾气虚之证,乃膀胱尿道功能失调,用此方加乌药,数剂而愈。
3.胃胀:潘某,胃胀多年,餐后脘胀,每于下雨前数日尤胀甚,戏称自己可以作天气预报,中西药调治不效。询其脘胀连及两胁亦胀,拟本方加平胃散,数剂而安。
4.脘痛:田某,胃脘隐痛嘈杂多年,胃镜示重度糜烂性胃炎,吾曾屡以半夏泻心汤等方加减,疗效不甚理想,后思其人素多愁善感,思绪不定,有柴胡证,投以四逆散和平胃散,疗效甚佳。然此人并无四逆,冬令不甚畏寒。
5. 胰腺炎:王某,脘腹疼痛3天,急查B超及血尿淀粉酶示为急性胰腺炎,见其脘腹胀痛难忍,连及两胁,以左侧为甚,伴恶心、干呕、呕出大量清涎、脉细弦、苔薄白,脉证均无热象,不宜用大柴胡汤或清胰汤等方。若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利。因与患者关系至密,冒险投以四逆散加半夏干姜散,未予其它处理。次日矢气甚多,脘腹痛大减,连服六剂,诸症消失,后以调理脾胃剂善后。
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