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刘渡舟教授答《伤寒论》有关问题   

2015-09-02 10:54:59|  分类: 中医经典 |  标签: |举报 |字号 订阅

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问:《伤寒论》中方名的意义?
答:《伤寒论》中方名有四种由来:(一)以主药命名。如麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、芍药甘草汤、桂枝去芍药加附子汤等。(二)以治疗作用或治疗病证命名。如泻心汤、大陷胸汤(丸)、小陷胸汤、四逆汤、四逆散、承气汤等。(三)以主药及作用两种意义命名。如半夏泻心汤、生姜泻心汤、茯苓四逆汤、当归四逆汤、桂枝加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等。(四)以剂型命名。如汤、丸、散、粉、蜜煎导等。(五)亦有的借古代神话传说中的方位之神来命名。如大青龙汤、小青龙汤、白虎汤、真武汤等,其意义也近于以作用命名。如白虎汤,白虎,喻为西方金神,为秋金清肃之气,秋凉至,炎暑去,是方乃清热退火之剂。又如真武汤,真武又名玄武,北方水神,以之名汤,赖以镇水之意。
按:有些方名解释不一,如“抵当汤”,“抵当”二字,有的解释为“直抵当攻之处”,则为以作用命名;有的按《名医别录》解释为“水蛭亦名至掌,渐后讹‘抵当’,方用水蛭为君,故名为‘抵当汤’”,则以主药命名。
问:怎样掌握五泻心汤证治要领?
答:五泻心汤皆治疗心下痞,但其痞证各异,用方亦别。半夏泻心汤治痰气痞:除痞满外,呕吐症状突出,其病机乃寒热阻塞,痰气上逆。生姜泻心汤治水气痞:其证不呕吐,但噫食臭气;胁下有水气,肠鸣腹响如雷鸣;大便溏泻。临床观察,此证还可有胁下微痛,小便不利,下肢轻度浮肿,脉沉舌苔水滑等证。甘草泻心汤治客气上逆痞:多以心下痞与腹泻同见,利愈甚而痞愈重,且兼干呕心烦不得安。大黄黄连泻心汤治热痞:证见心下痞,心烦,舌红,苔黄,脉浮数,溺黄,大便虽利不爽。附子泻心汤治寒热痞:既有热痞之证状,又出现恶寒汗出。这是热痞在上,虚寒在下。
问:“烦躁”和“躁烦”有何不同?
答:伤寒烦躁一证,很易出现。三阳热证,固然常有烦躁。三阴寒证,亦会出现烦躁,躁烦、发烦、躁动。然而烦之与躁,究有不同。烦乃心烦,神烦,是精神不安之状。躁乃肢体躁动,坐卧不宁之状。成无己谓:“烦,阳也;躁,阴也。”“所谓烦躁者,谓先烦渐至躁也。所谓躁烦者,谓先发躁而迤逦复烦也。”以烦为主叫烦躁,多见于阳热证。以躁动不宁为主叫躁烦,多见亡阳或厥逆等证。严格地讲,烦为阳证,躁为阴证。烦是自觉的,而躁也有失神以后不自觉。
按:综观《伤寒论》中关于烦、躁之条文,一般为烦证多阳热实证,较轻;躁烦多阴证,重证,常见于阴阳离绝之证。但是,《伤寒论》涉及烦、烦躁、躁烦等条文甚多,应前后文义互参,分别对待。
问:“下利清谷”与“谷不化”的含义有何区别?
答:“谷不化”是概指脾胃纳运失司;“下利清谷”是少阴阳虚寒盛。“谷不化”见于甘草泻心汤证:“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞕而满。干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使鞕也。甘草泻心汤主之。”一再误下,脾胃大伤,食物不能消化,故曰“谷不化”。
“下利清谷”在《伤寒论》中出现十多处,都是少阴里虚寒证。应该以四逆辈救逆回阳。《伤寒论》中用词、用字就是如此精当,学习中能首眼分明,则临证时自有准绳。
按:谷不化是一般的消化不良,食物不能充分消化吸收所致。“下利清谷”是泻下完全未变色的饮食物和清水,是阳虚寒证。前者病在脾胃,后者病在肾。学者务必留意。
问:白通加人尿猪胆汁汤与白通汤、四逆汤的临床意义有何不同?
答:吐利四逆脉微,是下利的虚寒证,一般用四逆汤;兼水寒之邪者用真武汤;兼寒气呕逆者用吴茱萸汤;阳为阴格的用白通汤。
白通汤是四逆汤去甘草之缓,加葱白之味辛气雄,通阳气,破阴结,助姜附扶阳。此方为阳气既虚且抑而设。白通加猪胆汁汤,在白通基础上加人尿、猪胆汁。一般认为,这是从治反佐之法:阴盛格阳于外,寒之极则拒受温药,故用人尿之咸寒,胆汁之苦寒,以使药能下咽,不致发生格拒,反佐姜附之回阳。我认为,吐泻下利,阴阳俱伤,不但阳虚,而且阴竭。下利不止,阴液走泄,已成涸竭之势,白通补阳有余,不能滋阴。阴涸阳衰,阴阳格拒,手足厥冷,至为危殆。惟有人尿、胆汁补阴液,滋涸竭,引阳补阴,此方独妙。
按:刘渡舟教授根据阴阳互根理论来分析,本证一方面由于阴邪内盛,逼真阳上浮;另一方面又由于阴邪内盛以致或吐或利或吐利交作,亡失津液,阴不恋阳,其所以用人尿猪胆汁咸苦之品,而不用芩连苦寒,说明不仅寓有反佐之意,更含有咸苦滋润,从阴引阳的作用在内。
问:“四逆散”为什么放在少阴篇?
答:厥逆一证,厥阴、少阴皆有之。厥阴者,肝也;少阴者,肾也,肝肾乙癸同源。此证阳气之郁,气血之滞,从四逆散用药来看,乃是肝气郁滞,气机失于疏泄。肝气为何郁滞?以热郁内传,耗烁肾阴,肝木失肾水之滋,则肝气、肝火失制,乘脾则腹痛,泄利下重;侮肺则咳嗽;累子则心悸。少阴是阳气之根,四肢是阳气之本,肾中阳气郁滞不能外达,故四肢厥冷。四逆散宣达郁滞,疏肝和脾,能启动下焦肾中阳气。
我在湖北某地治一男子,手足逆冷而汗出,数年矣。患者面色红润,脉弦滑有力。初用四逆散小效,但不巩固,后从病人主诉中受到了启发。他说:药后小腹下突突跳动,颇感遍体舒畅。我体会到,四逆散固能启发肾中阳气,但阳郁四逆证候,肾阴虚的问题应予重视,遵“壮水之主,以制阳光”之旨,以四逆散合六味地黄汤而愈。从这一病案中,使我对四逆散证放在少阴篇,有了一个新的认识。
按:四逆散疏肝解郁,为古今医家所重视。逍遥散、柴胡疏肝散等方皆在此基础上加减组成,治疗内、外、妇等科许多疾病。无论外感、杂病,多有应用者。
此方治肾虚阳气郁滞不能外达的病机,常被人所忽略,这是未理解仲景将本方证放在少阴篇的本意。通过刘老师之简述,我们对肝肾病机联系有了更深入一步的认识。
问:栀豉汤临床运用及服后是否皆吐?
答:栀子豉汤治伤寒发汗,吐下后,实邪虽去,仍有余热,壅结胸膈而见身热懊恼,虚烦不眠之证,今多用于治外感热病,热在气分而表邪未尽者用豆豉的透达肌表,山栀的轻清泄膈热。豆豉的表、透作用,在辨证论治的基础上,根据病程传变阶段,采取不同配伍,而收卓效。如葱豉汤之辛温发表,栀豉汤之轻清宣泄,黑膏之育阴达邪,皆为医家临床所习用。
栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤等几个方剂后皆有“得吐者止后服”六字。不少人认为是衍文。因栀子豉汤既不是催吐剂,临床观察服后又多没有呕吐之反应,且栀子生姜豉汤又明言兼呕者用之,岂又有催吐之理?我认为,并非衍文,“得吐”,不是"必吐”,事实上服栀豉汤有吐者亦有不吐者。这里,仲景是示人应注意到服药后可能出现的反应。
按:汗、吐、下后,余热阻滞胸膈,邪热未从实化而成结胸或成阳明腑实;也未从虚化而成痞证或成下利,表邪轻、热陷浅,栀子豉汤宣发开郁,或吐或不吐,皆可愈痞。
问:小青龙汤用方要点及个别人用药后出现虚脱的原因?
答:小青龙汤用治外寒挟内饮之证。但此药发越下焦阳气,如果不很好掌握小青龙汤应用标准,则有拔肾根之虞。凡脉沉、微,唏嘘短气不足以息的虚喘,皆不宜服用。用方要点是:1.久咳伏饮,遇寒即发,咳喘不得卧者。2.面色发青(水色),面部黑斑(水斑),脉弦滑,苔水滑。3.水寒射肺,泡沫痰,量甚多,落地成水,缺乏粘性,或痰明如鸡蛋清状者。
小青龙汤用之不慎有“拔肾根”的危险。这个问题《伤寒论》未谈及,《金匮要略》中已经描述了服用小青龙汤以后,动冲气拔肾根的反应。其原因是肾亏、血虚。仲景所列数条,实际上是一病案,待反应消除,以喘咳为主证时,而接受教训,改用他法了。其具体证象是:面色如有热状,心慌、心跳,喘促憋气,有时动阴血而鼻衄,甚而虚脱,脉乱如麻等。
其原因大致有三:一、诊断错误,如《金匮》所载:“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆……”此例可能系肾虚病人误诊误服而致。二、剂量过大。三、不问情况,连续服用。我建议临床可与苓桂术甘、肾气丸等温化方药交替使用,可以减少副作用。
按:王文鼎老师应用小青龙汤亦有独到心得。他说:“小青龙汤之应用,当视病情,注重药物的配伍,方中姜、辛、味三药必须等量,注意调节升降开合的适宜。方中麻黄运用亦有分寸,初病表实用麻黄,次用麻黄绒(麻黄捣烂去粉沫用),后期喘而汗出用麻黄根。初期桂枝白芍等量,病久渐虚,仿建中汤芍药倍桂枝,加强收敛。小青龙汤治外寒内饮,如寒热兼夹,口干思饮,饮不多者加石膏,喘加杏仁,咽痛加山豆根。
问:请您讲讲伤寒论中用酒的问题,如炙甘草汤为什么以“清酒”六升加水煎服?
答:清酒辛甘温,取其温通血脉,行药之功。李杲云:“凡至高之病,加酒煎。”“或酒或醋,取其收散之意也。”张元素说:“病在头面及皮肤者,药须酒炒,在咽下及脐上者,酒洗之。”炙甘草汤用酒除有温血脉外,尚可引药上达胸中,并防止地黄、麦冬、阿胶等寒凉滋腻伤人胃气,加酒同煎,则补而不腻。
至于大、小承气,调胃承气,抵当汤,桃仁承气用酒洗大黄之目的,是为了防止苦寒戕伐胃气,并可使其锐而下行,当归四逆加吴茱萸生姜汤方以清酒六升加入同煎,目的是加强温通经脉之效能。《金匮》栝楼薤白白酒汤等方治胸痹,主要借白酒辛温通脉,协助诸药达到豁痰通阳散结之目的。惜今日有些医生多畏酒不用,若炙甘草汤如无酒则无能称之为炙甘草汤,栝楼薤白白酒汤如无酒则当更名为“栝楼薤白汤”矣。考古时之酒,指的米酒,与今日之“白酒”、“曲酒”等烈性酒不同。《内经》中的“汤液醪醴”,“汤液”就是清酒,“醪醴”就是浓稠的酒。《说文》曰“醴,酒一宿熟也。”这类酒性味辛甘温,能通达营卫,调和气血,用之适量对人体谈不上伤害。仲景,河南人,在长沙作官,根据生活区域推测,他所称的白酒,就是糯米做的“酒酿”。
按:仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中以水酒合煎药方,纯用酒煮药方,以酒渍药方,以酒煮丸方,以酒下丸散方,不下二十余方,应用甚广,惜今多有忽略,鉴于酒之种类,一般当以甜酒为宜。苏恭曰:“惟米酒入药用”,可见古代确是以米酒入药。宗奭曰:“……汉赐丞相上尊酒糯为上,稷为中,粟为下。今人药为使佐,专用糯米,以水、白面曲所造为正。”“酒之清者曰‘酿’”。据《本草纲目》记载,烧酒、曲酒之酿造始自元代之后。
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